PKV-Erstattung: David gewinnt gegen Goliath
Mit Wehmut für künftige Fälle. Heilmittelpreisliste der Versicherungen können Erstattungen beschränken.

28.07.2010

Ist es Zufall? Ein Glücks- oder Ünglücksfall? Liegt es vielleicht am Wetter? Jedenfalls ist die Urteilslage zur Erstattung von physiotherapeutischen Leistungen durch private Krankenversicherungen alles andere als gradlinig. Im Laufe vieler Jahre hat sich eine wahre Flut richterlicher Entscheidungen zum Zahlungsgebaren der Kassen aufgetürmt. Die Waagschale ist austariert – etwas zumindest. Kassen und Versicherte bekamen ungefähr gleich häufig Recht zugesprochen. Ein erstaunliches Ergebnis, was nur damit zu erklären ist, dass die Richter es mit ganz individuellen Versicherungsverträgen zu tun hatten. Gerade hat das Landgericht Köln zugunsten eines privatversicherten Patienten entschieden. Die AXA-Krankenversicherung hätte die eingereichten Behandlungskosten nicht kürzen dürfen, urteilte das Gericht.

Die Erörterung einer Heilmittelpreisliste hebt das Urteil heraus aus dem Kreis der übrigen Entscheidungen zur Erstattung von Privatleistungen. Die AXA hatte die eingereichte Rechnung zurückgewiesen. Sie wollte ihrem Versicherten lediglich die niedrigeren Preise der eigenen Preisliste überweisen. Das daraufhin angerufene Gericht erklärte dem Krankenversicherungsunternehmen, dass die Liste nicht Bestandteil des Versicherungsvertrages mit dem Kläger sei und von daher nicht verwendet werden dürfe. Gleiches gelte für die hilfsweise vorgebrachte Beschränkung auf die Beihilfesätze. Diese stellten "nicht die in Deutschland üblichen Preise dar, da bei der Festsetzung dieser Höchstsätze auch fiskalische Gesichtspunkte berücksichtigt worden sind."

Einen glatten Sieg gegen einen mächtigen Versicherungskonzern hat der Kläger errungen und mit ihm sicher auch sein behandelnder Physiotherapeut. Gleichwohl stimmt das Kölner Urteil nachdenklich. Die Begründung verdeutlicht auch, dass privat Krankenversicherte, deren Versicherungsvertrag mit einer Preisliste verbunden ist, keinen Anspruch auf die in Rechnung gestellten Preise haben, wenn diese über dem vereinbarten Privatkassensatz liegen. Kassenverfasste Listen greifen um sich. Nicht nur die AXA bedient sich dieses Mittels. Es ist zu befürchten, dass in näherer Zukunft keine Privatversicherung auf dieses Instrument verzichten wird. Für Praxen kann die Entwicklung nur eine Konsequenz bedeuten: Rechnungen an Privatpatienten nur nach vorheriger Honorarvereinbarung mit dem Verweis auf Zahlungspflicht, unabhängig von der Erstattungshöhe der Kasse.